Невроз головокружение

Головокружение при психовегетативных синдромах

Г.Р. Табеева, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

Головокружение — один из частых симптомов многих соматических, неврологических и психических заболеваний. Как боль, страх, тоска, головокружение относятся к сфере субъективных переживаний человека, что обусловливает трудности описания и определения этого феномена. Самое распространенное определение головокружения как «иллюзии движения» или «галлюцинации движения» наиболее точно подчеркивает субъективность этих ощущений. Практический подход к этому клиническому феномену предполагает тщательный анализ субъективных жалоб, предъявление которых зависит от личности, образования, способности к общению пациента, что в целом вносит определенные ограничения в объективизацию и систематизацию этих нарушений.

В соответствии с общепринятой феноменологической классификацией выделяют прежде всего вестибулярное головокружение, которое обычно обусловлено органическим поражением периферического или центрального отдела вестибулярного анализатора. Данный тип головокружения достаточно четко описывается и определяется больными как внезапное ощущение вращения, падения, наклона или раскачивания собственного тела или окружающих предметов. В отличие от истинного, вестибулярного (вертиго) головокружение при психовегетативных расстройствах относят скорее к несистемному, которое может иметь самые разнообразные черты: ощущение дурноты, приближающейся потери сознания, «тумана и потемнения» в глазах, страх падения, а также неустойчивость при ходьбе.

Несмотря на то что последние варианты несомненно преобладают в клинической практике, собственно анализу несистемного головокружения уделяется врачами недостаточно внимания в связи с тем, что в отличие от вестибулярного оно не имеет четких клинических маркеров и способов надежной параклинической верификации. Кроме того, из клинической практики известно, что головокружение может являться и одним из серьезнейших симптомов невротического расстройства. Тем не менее существует ограниченное число работ, посвященных анализу вестибулярных нарушений при психовегетативных синдромах.

Все типы «неорганического» головокружения возникают в результате нарушения взаимодействия вестибулярной, зрительной и соматосенсорной систем, согласованность функционирования которых в норме обеспечивает ориентацию в пространстве. Между разными формами «функционального» головокружения не существует, строго говоря, четких границ, они достаточно размыты как синдромологически, так и по сути. К наиболее широко распространенным феноменам этого ранга относятся: вестибулопатия, двигательная болезнь, высотное, зрительное головокружения, а также все варианты психогенного головокружения.

Вестибулопатия — феномен, имеющий особое значение в клиническом симптомообразовании большинства психовегетативных расстройств. Показано, что при таких наиболее распространенных нарушениях, как гипервентиляционный синдром, «панические атаки», а особенно при мигрени и обмороках вестибулопатия встречается в несколько раз чаще, чем в популяции. В некоторых случаях она существует с детства, в других проявляется позже, но во всех случаях принимает активное участие в клиническом симптомообразовании последних, когда симптомы вестибулярного спектра сложно вплетаются в обширный круг вегетативных, эмоционально-аффективных и соматических проявлений. Именно в таком феноменологическом симбиозе бывает трудно вычленить собственно вестибулярную симптоматику и еще сложнее определить причинно-следственные взаимоотношения между ними.

Вестибулопатия — термин широко известный, однако трудно определяемый.

Известны и другие виды «неорганического» головокружения, роль которых в клиническом симптомообразовании меньше. К ним можно отнести зрительно-обусловленное головокружение и высотную болезнь. Первое возникает при наблюдении за быстро движущимися предметами в результате непроизвольных движений глаз (осциллопсия). Высотное головокружение обычно относят к психопатологическим феноменам, таким как невротическая акрофобия.

Акрофобия как болезненное состояние формируется только у тех людей, у которых физиологическое высотное головокружение формирует стойкие фобические расстройства. Панические приступы фобического головокружения возникают в результате диссоциации между объективной и субъективной оценками риска падения. Иногда развитие акрофобии связано с перенесенной травмой головы или хлыстообразной травмой шеи и возникающими офтальмологическими нарушениями или повреждением статолитовых органов. Однако, по-видимому, роль невротических реакций, возникающих после травмы, здесь несомненна. Значительно чаще невротическая акрофобия и агорафобия существуют вне травмы. В любом случае основной подход к лечению этих нарушений предполагает применение различных психотерапевтических методик.

Головокружение входит в «десятку» наиболее частых жалоб, предъявляемых больными с психогенными расстройствами. Психогенное головокружение не похоже ни на одно из известных состояний (вертиго, вестибулярное головокружение) и не воспроизводится при известных провокационных пробах. Известно, что при истинно вестибулярном головокружении возникают эмоциональные и вегетативные проявления. Однако психогенное головокружение практически облигатно сопровождается выраженными аффективными (страх и тревога) и вегетативными (сердечные и дыхательные) феноменами. Качественный анализ аффективных нарушений у больных с психогенным головокружением позволяет говорить о преобладании тревожно-фобических расстройств.

Такой частый клинический симптомокомплекс, как «паническое расстройство», может протекать с ведущей жалобой на головокружение. Характерные симптомы панической атаки в виде страха, одышки, сердцебиения, тошноты, рвоты могут возникать одновременно с симптомами дурноты, «предобморочного состояния», страха падения и нарушения равновесия. Характерно, что именно эти состояния реже определяются больными как собственно головокружение.

Головокружение отмечается у 79% больных с ведущим ипохондрическим синдромом и у 80% больных с истерическим неврозом. Депрессивные состояния, по-видимому, не реже сопровождаются симптомами головокружения. Они не являются типичными симптомами депрессии среди таких классических проявлений, как подавленность, апатия, снижение аппетита и нарушения сна. Однако следует помнить, что при соматизированных депрессиях головокружение может быть одним из атипичных симптомов, «маскирующих» собственно депрессивную симптоматику. В этих случаях именно депрессия лежит в основе стойкого головокружения, что требует несомненно специфического лечения антидепрессантами.

Рассматривая варианты клинического симптомообразования головокружения при психовегетативных расстройствах, следует особо упомянуть о феномене агорафобии. Агорафобия, классически определяемая как боязнь пространства, на практике проявляется у больных различными страхами: публичных мест, закрытых помещений и т.д. и в том числе боязнью упасть в результате головокружения.

Нередки симптомы головокружения у больных истерией. В целом головокружение — один из конверсионных симптомов при неврозе, а вестибулярные расстройства вообще очень легко отвечают на психогенные факторы. Известно, что состояние вестибуломозжечковой системы можно изменить посредством внушения, поскольку ядра вестибулярной системы нейроанатомически тесно сопряжены с вегетативной нервной системой, активно участвующей в психических процессах. По-видимому, именно эти процессы имеют значение в механизмах симптомообразования истерической астазии-абазии, которая существует не только в воображении больного, но и реально включает вестибуломозжечковые механизмы.

В этом же контексте следует рассматривать головокружение у больных, перенесших черепно-мозговую травму. Как и в случае с посттравматической головной болью, головокружение возникает спустя некоторое время после легкой черепно-мозговой или хлыстовой травмы шеи. Как правило, это целый симптомокомплекс жалоб и реже головокружение бывает моносимптомным, оно может носить эпизодический характер или быть постоянным или волнообразным. Основной проблемой этих больных является объективизация собственно вестибулярной дисфункции и установление связи ее с перенесенной травмой. В настоящее время рассматриваются как психоаналитические концепции развития посттравматических симптомов, так и нейропсихиатрические аспекты с возможным повреждением нейронных и нейромедиаторных систем, вызванным даже незначительной травмой.

Среди всех форм неврологической патологии, сопровождающихся головокружением, отдельное место занимает мигрень. О связи мигрени и головокружения было известно давно, еще в XIX веке сообщалось об улитковых расстройствах в виде глухоты, звона в ушах, сопровождающих мигрень.

По данным разных авторов, симптомы головокружения сопровождают до 72% случаев мигрени. Однако лишь у 30% оно является истинным (системным). При этом лишь у 5% больных выраженное головокружение является доминирующим симптомом либо осложнением мигрени. И значительно чаще оно существует вне приступов мигрени.

В настоящее время вестибулярные расстройства при мигрени систематизированы следующим образом: головокружение в картине мигренозной ауры, в картине предвестников и приступа мигрени (что встречается чаще), а также вне цефалгических приступов. Головокружение как предвестник головной боли может сопровождаться тошнотой, рвотой, атаксией и расстройством равновесия, а также другими симптомами продромальной фазы. Наиболее часто головокружение возникает в фазу головной боли, имеет разную длительность и выраженность и может быть усилено изменением позы. Головокружение во время цефалгического приступа встречается при простой (без ауры) мигрени, однако существенно чаще оно является проявлением ассоциированной мигрени (с аурой). В этих случаях наблюдается истинное (вестибулярное) головокружение.

Особое отношение имеет головокружение к так называемой базилярной мигрени, описанной Bickerstaff (1961), при которой головокружение предшествует головной боли и сопровождается нарушением зрения, диплопией, гемианопсией, нарушением слуха, двусторонней слепотой, дизартрией в течение нескольких минут. Вестибулярные расстройства бывают очень яркими при этой форме — атаксия, шум в ушах, истинное головокружение. Вслед за этим развивается ярчайшая пульсирующая головная боль с преимущественной локализацией в затылочной области, сопровождающаяся рвотой и кратковременной потерей сознания.

Следует отметить, что больные мигренью значительно чаще, чем в популяции, страдают головокружением, существующим вне приступов головной боли. Головокружение, независимое от головной боли, обозначают у таких больных как «мигренозный эквивалент». Это состояние еще определяют как «мигрень без головной боли» или «обезглавленная мигрень». Само головокружение как «мигренозный эквивалент» может быть спровоцировано резким изменением позы или положения головы, но может быть и спонтанным. Особой устойчивостью отличается головокружение при катамениальной мигрени. В целом головокружение вне связи с мигренозными приступами, особенно при отсутствии других «мигренозных черт» и симптомов, вызывает значительные диагностические трудности.

В механизмах симптомообразования гипервентиляционного синдрома головокружение занимает особое место. Оно является одним из наиболее частых и легко воспроизводимых при гипервентиляционной пробе симптомов, уже вслед за которыми возникают парестезии в конечностях, мышечные боли, карпопедальные спазмы. У части больных с гипервентиляционным синдромом головокружение может приобретать весьма устойчивый характер навязчивости и фактически являться ведущим в клинической картине синдромом.

К феноменам псевдовертиго следует, по-видимому, относить головокружение в картине ауры психомоторных или комплексных парциальных припадков, которое может включать различные ощущения дезориентации и нереальности, нередко определяемые больными как головокружение.

Хорошо известно, что головокружение является частым осложнением лекарственной терапии. Среди многочисленных классов таких препаратов есть и те, которые применяют в терапии собственно психовегетативных расстройств. К ним относятся транквилизаторы, регуляторы настроения, антидепрессанты, антиконвульсанты, антигистаминные средства. Поэтому следует помнить, что при их применении возможно появление таких симптомов, как шум и звон в ушах, нарушение равновесия и другие, которые могут не быть первичными симптомами психовегетативного расстройства, а скорее являются осложнением применяемой терапии.

Таким образом, головокружение — один из самых распространенных симптомов у больных с психовегетативными расстройствами. Тот или иной признак вестибулярной дисфункции можно обнаружить практически при любой форме психогенного заболевания. Независимо от качества и выраженности психических нарушений в целом клинические особенности так называемого психогенного головокружения общие. Такое головокружение, как правило, длится годами и бывает чаще постоянным, чем эпизодическим. Все же главной особенностью психогенного головокружения является богатство и полиморфизм синдромального окружения. Это относится к проявлениям в основном двух категорий: аффективные расстройства (страх, тревога, паника, подавленность, агрессия и др.), а также вегетативные проявления в разных системах.

Основным направлением терапевтических мероприятий является устранение возможных причин головокружения. В случаях, когда удается выделить первичный психовегетативный синдром, который сопровождается вестибулярными расстройствами, прежде всего необходимо направленное лечение последних. Речь идет о применении эрготаминовых препаратов, блокаторов кальция, триптанов при мигрени, дыхательной гимнастики при гипервентиляционных нарушениях и т.д.

Однако, учитывая, что основным радикалом этих расстройств явялется психовегетативный синдром, основной тактикой лечения головокружения при «панических атаках», гипервентиляционном синдроме, мигрени и других его формах является применение психотропных средств. Длительное адекватное лечение антидепрессантами различных классов — селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (флуоксетин), трициклическими антидепрессантами, в некоторых случаях транквилизаторами, как правило, сопровождается и купированием вестибулярных расстройств.Наряду с этим для коррекции собственно эпизодов головокружений показано назначение средств, снижающих вестибулярную возбудимость (циннаризин, бетагистин).

Источник: Consilium Medicum Том №4/ №15/ 2001/ Приложение

Невроз головокружение

В качестве примера приведем невротические состояния, протекающее в виде невроза желудка. Кинестетические сигналы желудка передаются в кору головного мозга (включая область распространения вестибулярных полей), которая находится у страдающих неврастенией, неврозом желудка в состоянии повышенной возбудимости. Дошедшие с вестибулярных рецепторов к коре tractus vestibulo-corticalis импульсы, попадая на уже возбужденные поля коры и даже при подпороговых раздражениях вестибулярного аппарата, вызывают нарушение нормального взаимодействия между процессом возбуждения и торможения. В результате возникает головокружение.

Нужно отметить, что невротическое головокружение отличается рядом особенностей от головокружения, вызванного заболеванием уха. Головокружение у страдающих неврозом сопровождается расстройством зрения: больные видят сквозь туман, кисею, сетку, лри чтении буквы сливаются; наряду с этим больные, страдающие психастенией, ощущают боль, сжатие и стеснение в области сердца, грудной клетки, страх перед большими пространствами (агорафобия).

В других случаях больные испытывают страх, находясь в малом помещении (клаустрофобия); иногда у больных имеется боязнь стоять или сидеть на высоте; это наблюдается иногда у совершенно здоровых людей, у которых вестибулярный анализатор весьма чувствителен.

Кстати, следует отметить, что такое состояние испытывал Гете, когда находился на вершине Страстбургского собора. Чтобы освободиться от этого тягостного состояния, Гете совершал часто прогулки к вершине собора. В результате этих упражнений он излечился от «головокружений от высоты».

Эти навязчивые состояния И. П. Павлов относил к явлениям патологической инертности нервных процессов.

Анализ головокружения нередко дает возможность установить, на каком отрезке вестибулярного анализатора имелось нарушение, вызвавшее вестибулярный синдром. Принято думать, что головокружение сопровождающееся рвотой, обусловлено дисфункцией вестибулярного нерва на протяжении 1-го нейрона.

Нередко головокружению сопутствует потеря сознания, эпилептические припадки, оптические, тактильные, слуховые, обонятельные расстройства, галлюцинации, нистагм, отклонение глаз; такой тип головокружения заставляет связывать его с дисфункцией корко-подкорковых отделов вестибулярного анализатора. Головокружение корко-подкоркового происхождения редко сопровождается рвотой; если же головокружение наблюдается, то оно бывает при наличии опухоли в означенной области.

Вестибулярно-вегетативные реакции в таких случаях обусловлены, вероятно, рефлекторными связями корко-подкорковых отделов вестибулярного аппарата с вегетативными.

Комбинация головокружения со слуховыми галлюцинациями имеет место при височной локализации поражения; сочетание с фотопсиями и хроматопсиями — при затылочно-височной; сочетание с тактильными галлюцинациями — при теменно-височной; с обонятельными — при височно-базальной локализации поражения. Вестибулярная аура эпилептического припадка также определяет кортикальную топику поражения.

Нарушение статики без ощущения вращения при нормальном слухе и отоскопической картине и при наличии изменений в ромбэнцефальной области может быть вызвано как поражением вестибулярной системы па участке прохождения преддверно-спинального пучка tractus vestibulo-spinalis, так и поражением элементов заднего продольного пучка, связывающих передние рога спинного мозга с ядром Даршкевича и globus pallidus. Такие нарушения иногда наблюдаются при заболеваниях (опухолях) III желудочка; они проявляются в характерном чувстве невозможности сохранять стоячее положение: больной при этом немедленно опускается.

Оглавление темы “Неврологические причины вестибулярных нарушений”:

Источники:
Головокружение при психовегетативных синдромах
Головная боль – лечение и симптомы. Сильная головная боль.
http://paininfo.ru/articles/consilium_medicum/3539.html
Невроз головокружение
Головокружение при неврозах. Сопутствующие проявления головокружения
http://meduniver.com/Medical/profilaktika/1186.html